저의 어머니는 희귀질환 산정특례 대상자 혜택 받고 계십니다. 한 달 약값은 물론 5년에 한번 심장 초음파를 비롯한 여러 검사에서도 할인 혜택 등을 받고 계십니다. 어떤 중증질환, 희귀질환을 가진 사람이 산정특례 대상자가 될 수 있는지, 받을 수 있는 혜택은 무엇일지 궁금하지 않으신가요?
산정특례
본 명칭은 본인일부부담금 산정특례제도입니다. 이 제도는 진료비 본인 부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인 부담률을 경감해 주는 제도입니다.
암이나 또 다른 여러 중증질환과 희귀질환, 난치질환의 경우 장기간의 치료와 고액의 치료 비용이 요구됩니다. 그래서 그 특정 질환을 진료하고 치료할 시에는 환자가 부담해야 하는 금액을 경감시켜 주게 됩니다.
중증질환에 따라서 산정특례기간은 30일에서 5년까지이며 그 질환이 계속되고 있다고 판정되면 검사와 진단 후 다시 재등록되게 됩니다.
산정특례 대상자 되면 본인부담률은 5~10% 적용되므로 치료비와 진찰료 그리고 약제비 즉 약값이 상당히 저렴해지게 됩니다.
산정특례 적용 시기는 확진일로부터 30일 이내에 신청하게 된다면 확진일부터 특례 적용 됩니다.
확진일로부터 30일이 지나서 신청하게 된다면 신청일로부터 특례 적용되게 됩니다.
산정특례 대상자 혜택
암 : 5년간, 본인부담률 5%
희귀질환, 중증난치질환 : 5년간, 본인부담률 10%
중증치매 : 5년간 본인부담률 10%
중증화상 : 1년간 본인부담률 5%
심장질환 : 최대 30일까지 본인부담률 5%
뇌혈관질환 : 최대 30일까지 본인부담률 5%
중증외상 : 최대 30일까지 본인부담률 5%
결핵 : 치료기간 동안 쭉 계속 적용되며 본인부담률은 0%
잠복결핵 : 1년간 본인부담률은 0%입니다.
복잡 선천성 심기형질환자 또는 심장이식술 받은 경우에는 최대 60일까지, 뇌혈관질환과 심장질환, 중증 외상은 적용기간이 최대 30일까지로 짧기 때문에 별도로 산정특례 등록하지 않아도 지원이 가능합니다.
현재 희귀질환은 총 1,165개, 중증난치질환은 208개의 병명이 있으며 2023년 4월말 기준으로 158만명의 대상자가 있습니다.
만약 암환자 산정특례 대상자 경우 본인부담률이 5%이므로 만약 병원비가 100만원이 나왔다면 5만원만 내면 됩니다. 그리고 약제비도 본인부담률 혜택을 받게 됩니다.
하지만 비급여 항목, 100% 본인부담 항목, 선별급여 등은 산정특례적용을 받을 수 없습니다.
또한 산정특례 대상자이지만 암이 아닌 다른 질환으로 병원 치료를 받은 경우는 특례 적용을 받을 수 없습니다.
제 어머니 또한 심장관련 희귀질환으로 10년이 훌쩍 넘게 산정특례 대상자 혜택 받고 있습니다. 대학병원에서 5년마다 재검사, 재등록 과정을 거치고 근처 내과로 돌려서 약을 처방받고 계십니다.
대학병원에서 재검사, 재등록 과정을 거칠 때도 진찰비와 검사비 등은 10%의 본인부담률 혜택을 받아 저렴하게 내고 있습니다. 그리고 한달 약값 또한 만원정도입니다.
하지만 이 심장관련 희귀질환이 아닌 위염, 감기 등으로 내과를 가시면 그 때는 진찰비와 약값에서 산정특례 혜택은 받지 못합니다. 그래고 65세 이상이라 크게 부담되는 비용은 아닙니다.
산정특례 대상자 재등록
1년에서 5년간의 등록기간 종료 시점에서 다시 재검사를 받는 경우도 있으며 암인 경우 잔존암, 전이암, 추가 재발 등이 있다면 종료 예정일 3개월 전부터 재등록을 할 수 있습니다.
기존 암과는 다른 새로운 다른 암이 발견된다면 중복암 신청도 가능합니다.
산정특례 신청 및 등록
제 어머니의 경우는 30년 정도 전부터 심장이 좋지 못해 치료를 받고 계시다가 대학병원에서 좀 더 자세한 진찰을 받고 희귀질환으로 판정되어 5년에 한번씩 다시 재검을 거쳤습니다. 벌써 2번 재검사와 재등록 과정을 거쳤습니다.
일반적 신청 방법은 사실 병원에서 다 알아서 해 줍니다.
의사의 진단으로 산정특례 대상자 확인이 되면 신청서를 줍니다. 신청서는 병원에서 환자 또는 보호자가 작성하게 되는데 여기에 개인정보와 진단정보를 작성합니다.
의사가 발행한 건강보험 산정특례 등록 신청서를 건강보험공단에 제출하면 됩니다. 대부분은 큰 병원에서 진단을 받아야 하는 경우이므로 이런 때는 원무과에서 개인 인적 사항 확인하고 등록하면 끝일 경우가 많습니다. 직접 건강보험공단에 가지 않아도 됩니다.
재등록일 경우는 환자가 직접 제출하지 않고 병원에서 다 알아서 해 줬습니다.
산정특례 대상자 소급 적용 혜택
여러 검사를 받고 할 경우는 아직 병명이 나오지 않은 상태이기 때문에 진찰비, 검사비, 진료비가 비싸게 원래 금액대로 책정됩니다. 그리고 그 금액을 지불해야 합니다.
그리고 검사 결과가 며칠 지나서 나오게 되고 산정특례 대상 항목이라면 확진일자가 검사받은 날이 되면서 소급적용되어 지불했던 금액을 본인부담률을 제외하고 돌려 받을 수 있게 됩니다.
여기서 주의할 것!
확진일로부터 30일이 지나면 확진일까지 소급되어 적용받지 못합니다. 신청일부터 특례혜택을 받을 수 있습니다. 따라서 1차 검사 후 2차 검사나 수술이나 입원등 여러가지 다른 병원 일이 있다면 30일 이내에 꼭 예약해야 합니다. 늦으면 검사비 등을 전혀 돌려 받지 못합니다.
총정리
우리나라에서 다른 것은 몰라도 그나마 가장 안심할 수 있는 제도가 바로 의료보험제도라고 생각합니다. 아플 때 병원비 비싸서 못가는 나라는 아니니까요. 물론 중병일 때는 이야기가 달라지기는 합니다. 그래서 이런 분들을 위한 제도로 마련된 산정특례 대상자 혜택 신청과 소급적용까지 알아보았습니다.